Berita

Pertanyaan: Norepinefrin adalah obat ketersediaan tinggi yang diberikan secara intravena (IV) sebagai infus kontinu. Ini adalah vasopresor yang umumnya dititrasi untuk mempertahankan tekanan darah yang memadai dan perfusi organ target pada orang dewasa yang sakit kritis dan anak -anak dengan hipotensi atau syok parah yang tetap ada meskipun rehidrasi cairan yang memadai. Bahkan kesalahan kecil dalam titrasi atau dosis, serta penundaan dalam pengobatan, dapat menyebabkan efek samping yang berbahaya. Sistem Kesehatan Multicenter baru -baru ini mengirim ISMP hasil analisis penyebab umum (CCA) untuk 106 kesalahan norepinefrin yang terjadi pada tahun 2020 dan 2021. Menjelajahi banyak peristiwa dengan CCA memungkinkan organisasi untuk mengumpulkan akar penyebab umum dan kerentanan sistem. Data dari program pelaporan organisasi dan pompa infus pintar digunakan untuk mengidentifikasi kesalahan potensial.
ISMP menerima 16 laporan terkait noradrenalin pada tahun 2020 dan 2021 melalui Program Pelaporan Kesalahan Obat Nasional ISMP (ISMP MERP). Sekitar sepertiga dari laporan ini membahas bahaya yang terkait dengan nama, label, atau pengemasan yang serupa, tetapi tidak ada kesalahan yang benar -benar dilaporkan. Kami telah menerbitkan laporan tujuh kesalahan pasien norepinefrin: empat kesalahan dosis (16 April 2020; 26 Agustus 2021; 24 Februari 2022); satu kesalahan konsentrasi yang salah; satu kesalahan titrasi obat yang salah; Gangguan infus norepinefrin yang tidak disengaja. Semua 16 laporan ISMP ditambahkan ke sistem kesehatan multicenter CCA (n = 106) dan hasil yang dikumpulkan (n = 122) untuk setiap langkah dalam proses penggunaan obat ditunjukkan di bawah ini. Kesalahan yang dilaporkan dimasukkan untuk memberikan contoh beberapa penyebab umum.
Menentukan. Kami telah mengidentifikasi beberapa faktor penyebab yang terkait dengan kesalahan resep, termasuk penggunaan perintah oral yang tidak perlu, meresepkan norepinefrin tanpa menggunakan set perintah, dan target yang tidak jelas atau tidak pasti dan/atau parameter titrasi (terutama jika set perintah tidak digunakan). Kadang -kadang parameter titrasi yang ditentukan terlalu ketat atau tidak praktis (misalnya, peningkatan yang ditentukan terlalu besar), sehingga sulit bagi perawat untuk mematuhinya ketika memantau tekanan darah pasien. Dalam kasus lain, dokter dapat meresepkan dosis berbasis berat badan atau tidak berbasis-berat, tetapi ini terkadang bingung. Peresepan out-of-the-box ini meningkatkan kemungkinan dokter hilir membuat kesalahan, termasuk kesalahan pemrograman pompa, karena dua opsi dosis tersedia di perpustakaan pompa. Selain itu, penundaan dilaporkan membutuhkan klarifikasi pesanan ketika meresepkan pesanan termasuk instruksi dosis berbasis berat dan non-bobot.
Seorang dokter meminta seorang perawat untuk menulis resep norepinefrin untuk pasien dengan tekanan darah yang tidak stabil. Perawat memasukkan pesanan persis seperti yang dipesan oleh dokter: 0,05 mcg/kg/menit IV dititrasi ke target rata -rata tekanan arteri (MAP) di atas 65 mmHg. Tetapi instruksi dosis dokter mencampur eskalasi dosis berbasis non-berat dengan dosis maksimum berbasis berat: titrasi pada tingkat 5 mcg/menit setiap 5 menit dengan dosis maksimum 1,5 mcg/kg/menit. Pompa infus pintar organisasi tidak dapat menitrasi dosis MCG/menit ke dosis berbasis berat maksimum, MCG/kg/mnt. Apoteker harus memeriksa instruksi dengan dokter, yang menyebabkan keterlambatan dalam memberikan perawatan.
Persiapkan dan Bagikan. Banyak kesalahan persiapan dan dosis disebabkan oleh beban kerja farmasi yang berlebihan, diperburuk oleh staf farmasi yang membutuhkan infus norepinefrin konsentrasi maksimum (32 mg/250 mL) (tersedia di apotek formulasi 503B tetapi tidak tersedia di semua lokasi). menyebabkan multitasking dan kelelahan. Penyebab umum lain dari kesalahan pengeluaran termasuk label noradrenalin yang disembunyikan di dalam kantong ringan dan kurangnya pemahaman oleh staf farmasi urgensi pengeluaran.
Koin norepinefrin dan nikardipine dalam tas kuning gelap menjadi salah. Untuk infus gelap, sistem dosis mencetak dua label, satu pada tas infus itu sendiri dan satu lagi di bagian luar kantong kuning. Infus norepinefrin secara tidak sengaja ditempatkan dalam paket kuning berlabel "nicardipine" sebelum distribusi produk untuk digunakan oleh pasien yang berbeda dan sebaliknya. Kesalahan tidak diperhatikan sebelum pengeluaran atau dosis. Pasien yang diobati dengan nicardipine diberi norepinefrin tetapi tidak menyebabkan kerusakan jangka panjang.
administratif. Kesalahan umum termasuk kesalahan dosis atau konsentrasi yang salah, kesalahan laju yang salah, dan kesalahan obat yang salah. Sebagian besar kesalahan ini disebabkan oleh pemrograman yang salah dari pompa infus pintar, sebagian karena adanya seleksi dosis di perpustakaan obat, baik berdasarkan berat maupun tanpa itu; kesalahan penyimpanan; Koneksi dan penyambungan kembali infus yang terganggu atau ditangguhkan ke pasien memulai infus yang salah atau tidak menandai garis dan tidak mengikuti mereka ketika memulai atau melanjutkan infus. Ada yang salah di ruang gawat darurat dan ruang operasi, dan kompatibilitas pompa pintar dengan catatan kesehatan elektronik (EHR) tidak tersedia. Ekstravasasi yang menyebabkan kerusakan jaringan juga telah dilaporkan.
Perawat memberikan norepinefrin sebagaimana diarahkan pada tingkat 0,1 μg/kg/menit. Alih -alih memprogram pompa untuk menghasilkan 0,1 mcg/kg/menit, perawat memprogram pompa untuk menghasilkan 0,1 mcg/menit. Akibatnya, pasien menerima 80 kali lebih sedikit norepinefrin dari yang diresepkan. Ketika infus secara bertahap dititrasi dan mencapai tingkat 1,5 μg/menit, perawat menilai bahwa ia telah mencapai batas maksimum yang ditentukan 1,5 μg/kg/menit. Karena tekanan arteri rata -rata pasien masih abnormal, vasopresor kedua ditambahkan.
Inventaris dan penyimpanan. Sebagian besar kesalahan terjadi saat mengisi lemari pengeluaran otomatis (ADC) atau ganti botol norepinefrin dalam gerobak berkode. Alasan utama untuk kesalahan inventaris ini adalah pelabelan dan pengemasan yang sama. Namun, penyebab umum lainnya juga telah diidentifikasi, seperti tingkat standar infus norepinefrin yang rendah di ADC yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan unit perawatan pasien, yang mengarah pada penundaan pengobatan jika apotek harus membuat infus karena kekurangan. Kegagalan untuk memindai barcode dari setiap produk norepinefrin sambil menyimpan ADC adalah sumber kesalahan umum lainnya.
Apoteker secara keliru mengisi ulang ADC dengan solusi norepinefrin 32 mg/250 mL farmasi dalam laci premix 4 mg/250 mL pabrikan. Perawat mengalami kesalahan saat mencoba menerima infus norepinefrin 4 mg/250 mL dari ADC. Kode bar pada setiap infus individu tidak dipindai sebelum ditempatkan di ADC. Ketika perawat menyadari bahwa hanya ada 32 mg/250 mL tas di ADC (harus berada di bagian pendingin ADC), ia meminta konsentrasi yang benar. Solusi infus norepinefrin 4mg/250ml tidak tersedia di apotek karena kurangnya paket 4mg/250ml premix, yang mengakibatkan keterlambatan dalam pencampuran bantuan infus.
monitor. Pemantauan pasien yang salah, titrasi infus norepinefrin di luar parameter pesanan, dan tidak mengantisipasi kapan tas infus berikutnya diperlukan adalah penyebab kesalahan pemantauan yang paling umum.
Seorang pasien yang sekarat dengan perintah untuk "tidak menyadarkan kembali" disuntikkan dengan norepinefrin bertahan cukup lama bagi keluarganya untuk mengucapkan selamat tinggal. Infus norepinefrin berakhir, dan tidak ada tas cadangan di ADC. Perawat segera memanggil apotek dan menuntut tas baru. Apotek tidak punya waktu untuk menyiapkan obat sebelum pasien meninggal dan mengucapkan selamat tinggal kepada keluarganya.
Bahaya. Semua bahaya yang tidak mengakibatkan kesalahan dilaporkan ke ISMP dan termasuk pelabelan atau nama obat yang serupa. Sebagian besar laporan menunjukkan bahwa pengemasan dan pelabelan berbagai konsentrasi infus norepinefrin yang dikeluarkan oleh outsourcing 503B tampaknya hampir identik.
Rekomendasi untuk latihan yang aman. Pertimbangkan rekomendasi berikut saat mengembangkan atau merevisi strategi fasilitas Anda untuk mengurangi kesalahan dalam penggunaan norepinefrin (dan vasopresor lainnya) yang aman:
Batasi konsentrasi. Standarisasi untuk sejumlah konsentrasi terbatas untuk pengobatan pasien anak dan/atau dewasa. Tentukan batas berat untuk infus yang paling terkonsentrasi untuk dicadangkan untuk pasien dengan pembatasan cairan atau membutuhkan dosis norepinefrin dosis yang lebih tinggi (untuk meminimalkan perubahan tas).
Pilih satu metode dosis. Standarisasi resep infus norepinefrin sebagai berdasarkan pada berat badan (MCG/kg/mnt) atau tanpa itu (MCG/mnt) untuk mengurangi risiko kesalahan. American Society of Health System Apoteker (ASHP) Standar Keselamatan Inisiatif4 merekomendasikan penggunaan unit dosis norepinefrin dalam mikrogram/kg/menit. Beberapa rumah sakit dapat menstandarkan dosis ke mikrogram per menit tergantung pada preferensi dokter - keduanya dapat diterima, tetapi dua opsi dosis tidak diizinkan.
Membutuhkan resep sesuai dengan template pesanan standar. Membutuhkan resep infus norepinefrin menggunakan template pemesanan standar dengan bidang yang diperlukan untuk konsentrasi yang diinginkan, target titrasi yang dapat diukur (misalnya, SBP, tekanan darah sistolik), parameter titrasi (misalnya, dosis awal, dosis, dosis, dan dosis yang melampaui atau dosis yang harus dilampaui atau dosis), rute administrasi, dan dosis yang tidak harus dilampaui. Waktu penyelesaian default harus menjadi "stat" untuk perintah ini untuk diutamakan dalam antrian apotek.
Batasi pesanan verbal. Batasi perintah verbal untuk keadaan darurat nyata atau ketika dokter secara fisik tidak dapat memasukkan atau menulis pesanan secara elektronik. Dokter harus membuat pengaturan sendiri kecuali ada keadaan yang meringankan.
Beli solusi siap pakai saat tersedia. Gunakan konsentrasi solusi norepinefrin yang telah ditentukan dari produsen dan/atau solusi yang disiapkan oleh vendor pihak ketiga (seperti 503B) untuk mengurangi waktu persiapan farmasi, mengurangi keterlambatan pengobatan, dan menghindari kesalahan formulasi farmasi.
konsentrasi diferensial. Bedakan konsentrasi yang berbeda dengan membuatnya secara visual berbeda sebelum pemberian dosis.
Berikan level tingkat ADC yang memadai. Stok di ADC dan memberikan infus norepinefrin yang memadai untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pantau penggunaan dan sesuaikan level standar sesuai kebutuhan.
Buat proses untuk pemrosesan batch dan/atau gabungan sesuai permintaan. Karena dapat memakan waktu untuk mencampur konsentrasi maksimum yang tidak ditebus, apotek dapat menggunakan berbagai strategi untuk memprioritaskan persiapan dan pengiriman yang tepat waktu, termasuk dosis dan/atau mengompresi ketika wadah kosong dalam beberapa jam, didorong oleh titik perawatan atau pemberitahuan email perlu disiapkan.
Setiap paket/vial dipindai. Untuk menghindari kesalahan selama persiapan, distribusi, atau penyimpanan, memindai barcode pada setiap kantong infus norepinefrin atau botol untuk verifikasi sebelum persiapan, distribusi, atau penyimpanan di ADC. Kode bar hanya dapat digunakan pada label yang ditempelkan langsung ke paket.
Periksa label di tas. Jika kantong ketat digunakan selama pemeriksaan dosis rutin, infus norepinefrin harus dihapus sementara dari tas untuk pengujian. Atau, letakkan kantong perlindungan ringan di atas infus sebelum menguji dan letakkan di dalam tas segera setelah pengujian.
Buat pedoman. Menetapkan pedoman (atau protokol) untuk titrasi infus norepinefrin (atau obat titrasi lainnya), termasuk konsentrasi standar, rentang dosis aman, peningkatan dosis titrasi yang khas, frekuensi titrasi (menit), dosis maksimum/laju, dasar, dan pemantauan yang diperlukan. Jika memungkinkan, tautkan rekomendasi ke urutan titrasi dalam catatan regulasi obat -obatan (MAR).
Gunakan pompa pintar. Semua infus norepinefrin diinfus dan dititrasi menggunakan pompa infus pintar dengan sistem pengurangan kesalahan dosis (DERS) yang diaktifkan sehingga DER dapat memperingatkan para profesional kesehatan untuk kesalahan resep, perhitungan, atau pemrograman potensial.
Aktifkan kompatibilitas. Jika memungkinkan, aktifkan pompa infus pintar dua arah yang kompatibel dengan catatan kesehatan elektronik. Interoperabilitas memungkinkan pompa untuk diisi dengan pengaturan infus terverifikasi yang ditentukan oleh dokter (setidaknya pada awal titrasi) dan juga meningkatkan kesadaran farmasi tentang berapa banyak yang tersisa dalam infus titrasi.
Tandai garis dan lacak pipa. Beri label setiap garis infus di atas pompa dan di dekat titik akses pasien. Selain itu, sebelum memulai atau mengganti kantong norepinefrin atau laju infus, secara manual merutekan tabung dari wadah larutan ke pompa dan pasien untuk memverifikasi bahwa pompa/saluran dan rute pemberian sudah benar.
Terima inspeksi. Ketika infus baru ditangguhkan, inspeksi teknis (misalnya barcode) diperlukan untuk memverifikasi obat/larutan, konsentrasi obat dan pasien.
Hentikan infus. Jika pasien stabil dalam waktu 2 jam setelah menghentikan infus norepinefrin, pertimbangkan untuk mendapatkan urutan penghentian dari dokter yang merawat. Setelah infus dihentikan, segera lepaskan infus dari pasien, keluarkan dari pompa, dan buang untuk menghindari pemberian yang tidak disengaja. Infus juga harus terputus dari pasien jika infus terganggu selama lebih dari 2 jam.
Siapkan protokol ekstravasasi. Siapkan protokol ekstravasasi untuk membekukan norepinefrin. Perawat harus diberitahu tentang rejimen ini, termasuk pengobatan dengan phentolamine mesylate dan menghindari kompres dingin pada daerah yang terkena, yang dapat memperburuk kerusakan jaringan.
Mengevaluasi praktik titrasi. Pantau staf kepatuhan dengan rekomendasi untuk infus norepinefrin, protokol dan resep dokter spesifik, serta hasil pasien. Contoh tindakan termasuk kepatuhan dengan parameter titrasi yang diperlukan untuk pesanan; keterlambatan perawatan; penggunaan pompa pintar dengan Ders diaktifkan (dan interoperabilitas); Mulai infus pada tingkat yang telah ditentukan; titrasi sesuai dengan parameter frekuensi dan dosis yang ditentukan; Pompa pintar mengingatkan Anda pada frekuensi dan jenis dosis, dokumentasi parameter titrasi (harus sesuai dengan perubahan dosis) dan kerusakan pasien selama perawatan.