Berita

Pertanyaan: Norepinefrin adalah obat dengan ketersediaan tinggi yang diberikan secara intravena (IV) sebagai infus kontinu. Ini adalah vasopresor yang umumnya dititrasi untuk mempertahankan tekanan darah yang adekuat dan perfusi organ target pada orang dewasa dan anak-anak yang sakit kritis dengan hipotensi berat atau syok yang menetap meskipun telah dilakukan rehidrasi cairan yang adekuat. Bahkan kesalahan kecil dalam titrasi atau dosis, serta keterlambatan pengobatan, dapat menyebabkan efek samping yang berbahaya. Sistem Kesehatan Multisentris baru-baru ini mengirimkan hasil analisis penyebab umum (CCA) kepada ISMP untuk 106 kesalahan norepinefrin yang terjadi pada tahun 2020 dan 2021. Menjelajahi berbagai kejadian dengan CCA memungkinkan organisasi untuk mengumpulkan akar penyebab umum dan kerentanan sistem. Data dari program pelaporan organisasi dan pompa infus pintar digunakan untuk mengidentifikasi potensi kesalahan.
ISMP menerima 16 laporan terkait noradrenalin pada tahun 2020 dan 2021 melalui Program Pelaporan Kesalahan Pengobatan Nasional ISMP (ISMP MERP). Sekitar sepertiga dari laporan ini berkaitan dengan bahaya yang terkait dengan nama, label, atau kemasan yang serupa, tetapi tidak ada kesalahan yang benar-benar dilaporkan. Kami telah menerbitkan laporan tentang tujuh kesalahan pasien terkait norepinefrin: empat kesalahan dosis (16 April 2020; 26 Agustus 2021; 24 Februari 2022); satu kesalahan konsentrasi yang salah; satu kesalahan titrasi obat yang salah; penghentian infus norepinefrin secara tidak sengaja. Semua 16 laporan ISMP ditambahkan ke sistem kesehatan multisenter CCA (n=106) dan hasil gabungan (N=122) untuk setiap langkah dalam proses penggunaan obat ditunjukkan di bawah ini. Kesalahan yang dilaporkan disertakan untuk memberikan contoh beberapa penyebab umum.
Meresepkan. Kami telah mengidentifikasi beberapa faktor penyebab yang terkait dengan kesalahan peresepan, termasuk penggunaan perintah oral yang tidak perlu, peresepan norepinefrin tanpa menggunakan set perintah, dan target dan/atau parameter titrasi yang tidak jelas atau tidak pasti (terutama jika set perintah tidak digunakan). Terkadang parameter titrasi yang diresepkan terlalu ketat atau tidak praktis (misalnya, peningkatan yang diresepkan terlalu besar), sehingga menyulitkan perawat untuk mematuhinya saat memantau tekanan darah pasien. Dalam kasus lain, dokter mungkin meresepkan dosis berdasarkan berat badan atau tidak berdasarkan berat badan, tetapi hal ini terkadang membingungkan. Peresepan di luar kebiasaan ini meningkatkan kemungkinan dokter selanjutnya melakukan kesalahan, termasuk kesalahan pemrograman pompa, karena dua pilihan dosis tersedia di pustaka pompa. Selain itu, dilaporkan adanya penundaan yang memerlukan klarifikasi pesanan ketika pesanan peresepan mencakup instruksi dosis berdasarkan berat badan dan tidak berdasarkan berat badan.
Seorang dokter meminta perawat untuk menulis resep norepinefrin untuk pasien dengan tekanan darah tidak stabil. Perawat memasukkan resep persis seperti yang diperintahkan dokter secara lisan: 0,05 mcg/kg/menit IV dititrasi hingga mencapai target tekanan arteri rata-rata (MAP) di atas 65 mmHg. Namun, instruksi dosis dokter mencampur peningkatan dosis yang tidak berdasarkan berat badan dengan dosis maksimum berdasarkan berat badan: titrasi dengan kecepatan 5 mcg/menit setiap 5 menit hingga dosis maksimum 1,5 mcg/kg/menit. Pompa infus pintar organisasi tersebut tidak mampu menitrasi dosis mcg/menit ke dosis maksimum berdasarkan berat badan, mcg/kg/menit. Apoteker harus memeriksa instruksi dengan dokter, yang menyebabkan keterlambatan dalam memberikan perawatan.
Persiapan dan pendistribusian. Banyak kesalahan persiapan dan pemberian dosis disebabkan oleh beban kerja apotek yang berlebihan, diperparah oleh staf apotek yang membutuhkan infus norepinefrin konsentrasi maksimum (32 mg/250 ml) (tersedia di apotek formulasi 503B tetapi tidak tersedia di semua lokasi). Hal ini menyebabkan multitasking dan kelelahan. Penyebab umum lain dari kesalahan pendistribusian termasuk label noradrenalin yang tersembunyi di dalam kantong kedap cahaya dan kurangnya pemahaman oleh staf apotek tentang urgensi pendistribusian.
Pemberian infus bersama norepinefrin dan nikardipin dalam kantung amber gelap mengalami kesalahan. Untuk infus berwarna gelap, sistem pemberian dosis mencetak dua label, satu pada kantung infus itu sendiri dan satu lagi di bagian luar kantung amber. Infus norepinefrin secara tidak sengaja ditempatkan dalam kemasan amber berlabel "nikardipin" sebelum didistribusikan untuk digunakan oleh pasien yang berbeda dan sebaliknya. Kesalahan tersebut tidak diketahui sebelum pemberian atau penimbangan dosis. Pasien yang diobati dengan nikardipin diberi norepinefrin tetapi tidak menyebabkan bahaya jangka panjang.
Kesalahan umum meliputi kesalahan dosis atau konsentrasi, kesalahan laju infus, dan kesalahan obat. Sebagian besar kesalahan ini disebabkan oleh kesalahan pemrograman pompa infus pintar, sebagian karena adanya pemilihan dosis dalam pustaka obat, baik berdasarkan berat badan maupun tanpa berat badan; kesalahan penyimpanan; penyambungan dan penyambungan kembali infus yang terputus atau dihentikan pada pasien; memulai infus yang salah atau tidak menandai saluran dan tidak mengikutinya saat memulai atau melanjutkan infus. Terjadi kesalahan di ruang gawat darurat dan ruang operasi, dan kompatibilitas pompa pintar dengan rekam medis elektronik (EHR) tidak tersedia. Ekstravasasi yang menyebabkan kerusakan jaringan juga telah dilaporkan.
Perawat memberikan norepinefrin sesuai petunjuk dengan kecepatan 0,1 µg/kg/menit. Alih-alih memprogram pompa untuk memberikan 0,1 mcg/kg/menit, perawat memprogram pompa untuk memberikan 0,1 mcg/menit. Akibatnya, pasien menerima norepinefrin 80 kali lebih sedikit daripada yang diresepkan. Ketika infus secara bertahap dititrasi dan mencapai kecepatan 1,5 µg/menit, perawat menilai bahwa ia telah mencapai batas maksimum yang diresepkan yaitu 1,5 µg/kg/menit. Karena tekanan arteri rata-rata pasien masih abnormal, vasopressor kedua ditambahkan.
Inventarisasi dan penyimpanan. Sebagian besar kesalahan terjadi saat mengisi lemari dispensing otomatis (ADC) atau mengganti vial norepinefrin di troli berkode. Alasan utama kesalahan inventaris ini adalah pelabelan dan pengemasan yang sama. Namun, penyebab umum lainnya juga telah diidentifikasi, seperti tingkat standar infus norepinefrin yang rendah di ADC yang tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan unit perawatan pasien, yang menyebabkan penundaan pengobatan jika apotek harus membuat infus tambahan karena kekurangan. Kegagalan memindai barcode setiap produk norepinefrin saat menyimpan ADC adalah sumber kesalahan umum lainnya.
Apoteker secara keliru mengisi ulang ADC dengan larutan norepinefrin 32 mg/250 ml yang disiapkan apotek ke dalam laci premix 4 mg/250 ml milik produsen. Perawat mengalami kesalahan saat mencoba menerima infus norepinefrin 4 mg/250 ml dari ADC. Kode batang pada setiap infus individual tidak dipindai sebelum ditempatkan di ADC. Ketika perawat menyadari bahwa hanya ada kantong 32 mg/250 ml di ADC (seharusnya berada di bagian pendingin ADC), dia meminta konsentrasi yang benar. Larutan infus norepinefrin 4 mg/250 ml tidak tersedia di apotek karena kurangnya kemasan premix 4 mg/250 ml dari produsen, yang mengakibatkan keterlambatan dalam pemberian bantuan infus.
Pemantauan. Pemantauan pasien yang tidak tepat, titrasi infus norepinefrin di luar parameter yang ditentukan, dan tidak mengantisipasi kapan kantung infus berikutnya dibutuhkan adalah penyebab paling umum dari kesalahan pemantauan.
Seorang pasien yang sekarat dengan perintah "jangan diresusitasi" disuntik dengan norepinefrin agar bertahan cukup lama hingga keluarganya dapat mengucapkan selamat tinggal. Infus norepinefrin berakhir, dan tidak ada kantung cadangan di ADC. Perawat segera menghubungi apotek dan meminta kantung baru. Apotek tidak punya waktu untuk menyiapkan obat sebelum pasien meninggal dan mengucapkan selamat tinggal kepada keluarganya.
Bahaya. Semua bahaya yang tidak mengakibatkan kesalahan dilaporkan ke ISMP dan mencakup label atau nama obat yang serupa. Sebagian besar laporan menunjukkan bahwa kemasan dan label berbagai konsentrasi infus norepinefrin yang diberikan oleh penyedia layanan 503B tampaknya hampir identik.
Rekomendasi untuk praktik yang aman. Pertimbangkan rekomendasi berikut saat mengembangkan atau merevisi strategi fasilitas Anda untuk mengurangi kesalahan dalam penggunaan infus norepinefrin (dan vasopressor lainnya) yang aman:
Batas konsentrasi. Distandarisasi untuk sejumlah konsentrasi terbatas untuk pengobatan pasien anak dan/atau dewasa. Tentukan batas berat badan untuk infus dengan konsentrasi tertinggi yang akan dikhususkan untuk pasien dengan pembatasan cairan atau yang membutuhkan dosis norepinefrin yang lebih tinggi (untuk meminimalkan penggantian kantung infus).
Pilih metode pemberian dosis tunggal. Standarisasi resep infus norepinefrin berdasarkan berat badan (mcg/kg/menit) atau tanpa berat badan (mcg/menit) untuk mengurangi risiko kesalahan. Inisiatif Standar Keselamatan American Society of Health System Pharmacists (ASHP)⁴ merekomendasikan penggunaan satuan dosis norepinefrin dalam mikrogram/kg/menit. Beberapa rumah sakit mungkin menstandarisasi dosis menjadi mikrogram per menit tergantung pada preferensi dokter – keduanya dapat diterima, tetapi dua pilihan dosis tidak diperbolehkan.
Membutuhkan resep sesuai dengan templat pesanan standar. Membutuhkan resep infus norepinefrin menggunakan templat pemesanan standar dengan kolom yang diperlukan untuk konsentrasi yang diinginkan, target titrasi yang terukur (misalnya, SBP, tekanan darah sistolik), parameter titrasi (misalnya, dosis awal, rentang dosis, unit peningkatan, dan frekuensi pemberian dosis (naik atau turun), rute pemberian, dan dosis maksimum yang tidak boleh dilampaui dan/atau dokter yang merawat harus dihubungi. Waktu penyelesaian standar harus "segera" agar pesanan ini diprioritaskan dalam antrian apotek.
Batasi perintah lisan. Batasi perintah lisan hanya untuk keadaan darurat yang sebenarnya atau ketika dokter secara fisik tidak mampu memasukkan atau menulis perintah secara elektronik. Dokter harus membuat pengaturan sendiri kecuali ada keadaan yang memaksa.
Beli larutan siap pakai jika tersedia. Gunakan konsentrasi larutan norepinefrin premix dari produsen dan/atau larutan yang disiapkan oleh vendor pihak ketiga (seperti 503B) untuk mengurangi waktu persiapan di apotek, mengurangi penundaan pengobatan, dan menghindari kesalahan formulasi di apotek.
Konsentrasi diferensial. Bedakan konsentrasi yang berbeda dengan membuatnya tampak berbeda secara visual sebelum pemberian dosis.
Berikan tingkat laju ADC yang memadai. Sediakan stok ADC dan berikan infus norepinefrin yang cukup untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pantau penggunaan dan sesuaikan tingkat standar sesuai kebutuhan.
Buat proses untuk pemrosesan batch dan/atau peracikan sesuai permintaan. Karena pencampuran konsentrasi maksimum yang belum diambil dapat memakan waktu, apotek dapat menggunakan berbagai strategi untuk memprioritaskan persiapan dan pengiriman tepat waktu, termasuk pemberian dosis dan/atau kompresi ketika wadah kosong dalam beberapa jam, yang dipicu oleh pemberitahuan di tempat perawatan atau email bahwa perlu dipersiapkan.
Setiap kemasan/vial dipindai. Untuk menghindari kesalahan selama persiapan, distribusi, atau penyimpanan, pindai kode batang pada setiap kantong infus norepinefrin atau vial untuk verifikasi sebelum persiapan, distribusi, atau penyimpanan di ADC. Kode batang hanya dapat digunakan pada label yang ditempel langsung pada kemasan.
Periksa label pada kantong. Jika kantong kedap cahaya digunakan selama pemeriksaan dosis rutin, infus norepinefrin harus dikeluarkan sementara dari kantong untuk pengujian. Atau, letakkan kantong pelindung cahaya di atas infus sebelum pengujian dan letakkan kembali ke dalam kantong segera setelah pengujian.
Buat pedoman. Tetapkan pedoman (atau protokol) untuk titrasi infus norepinefrin (atau obat lain yang dititrasi), termasuk konsentrasi standar, rentang dosis aman, peningkatan dosis titrasi tipikal, frekuensi titrasi (menit), dosis/laju maksimum, nilai dasar, dan pemantauan yang diperlukan. Jika memungkinkan, tautkan rekomendasi tersebut ke pesanan titrasi dalam Catatan Regulasi Obat (MAR).
Gunakan pompa pintar. Semua infus norepinefrin diinfuskan dan dititrasi menggunakan pompa infus pintar dengan Sistem Pengurangan Kesalahan Dosis (DERS) yang diaktifkan sehingga DERS dapat memberi peringatan kepada tenaga kesehatan tentang potensi kesalahan peresepan, perhitungan, atau pemrograman.
Aktifkan Kompatibilitas. Jika memungkinkan, aktifkan pompa infus pintar dua arah yang kompatibel dengan rekam medis elektronik. Interoperabilitas memungkinkan pompa diisi terlebih dahulu dengan pengaturan infus terverifikasi yang diresepkan oleh dokter (setidaknya pada awal titrasi) dan juga meningkatkan kesadaran apoteker tentang berapa banyak yang tersisa dalam infus yang telah dititrasi.
Tandai garis dan lacak pipa. Beri label pada setiap saluran infus di atas pompa dan di dekat titik akses pasien. Selain itu, sebelum memulai atau mengganti kantung norepinefrin atau laju infus, arahkan selang secara manual dari wadah larutan ke pompa dan pasien untuk memverifikasi bahwa pompa/saluran dan rute pemberian sudah benar.
Menerima pemeriksaan. Ketika infus baru dihentikan, pemeriksaan teknis (misalnya barcode) diperlukan untuk memverifikasi obat/larutan, konsentrasi obat, dan pasien.
Hentikan infus. Jika pasien stabil dalam waktu 2 jam setelah penghentian infus norepinefrin, pertimbangkan untuk mendapatkan perintah penghentian dari dokter yang merawat. Setelah infus dihentikan, segera lepaskan infus dari pasien, lepaskan dari pompa, dan buang untuk menghindari pemberian yang tidak disengaja. Infus juga harus dilepas dari pasien jika infus terhenti selama lebih dari 2 jam.
Buat protokol ekstravasasi. Buat protokol ekstravasasi untuk norepinefrin yang berbusa. Perawat harus diberi tahu tentang rejimen ini, termasuk pengobatan dengan phentolamine mesylate dan menghindari kompres dingin pada area yang terkena, yang dapat memperburuk kerusakan jaringan.
Evaluasi praktik titrasi. Pantau kepatuhan staf terhadap rekomendasi untuk infus norepinefrin, protokol, dan resep dokter tertentu, serta hasil pasien. Contoh pengukuran meliputi kepatuhan terhadap parameter titrasi yang diperlukan untuk pesanan; keterlambatan pengobatan; penggunaan pompa pintar dengan DERS yang diaktifkan (dan interoperabilitas); memulai infus pada laju yang telah ditentukan; titrasi sesuai dengan frekuensi dan parameter dosis yang ditentukan; pompa pintar memberi tahu Anda tentang frekuensi dan jenis dosis, dokumentasi parameter titrasi (harus sesuai dengan perubahan dosis) dan bahaya pasien selama perawatan.