Berita

Pertanyaan: Norepinefrin adalah obat dengan ketersediaan tinggi yang diberikan secara intravena (IV) sebagai infus berkelanjutan. Ini adalah vasopresor yang biasanya dititrasi untuk mempertahankan tekanan darah yang memadai dan perfusi organ target pada orang dewasa dan anak-anak yang sakit kritis dengan hipotensi berat atau syok yang menetap meskipun telah dilakukan rehidrasi cairan yang memadai. Kesalahan kecil sekalipun dalam titrasi atau dosis, serta keterlambatan pengobatan, dapat menimbulkan efek samping yang berbahaya. Sistem Kesehatan Multicenter baru-baru ini mengirimkan ISMP hasil analisis penyebab umum (CCA) untuk 106 kesalahan norepinefrin yang terjadi pada tahun 2020 dan 2021. Menjelajahi berbagai peristiwa dengan CCA memungkinkan organisasi mengumpulkan akar penyebab umum dan kerentanan sistem. Data dari program pelaporan organisasi dan pompa infus pintar digunakan untuk mengidentifikasi potensi kesalahan.
ISMP menerima 16 laporan terkait noradrenalin pada tahun 2020 dan 2021 melalui Program Pelaporan Kesalahan Pengobatan Nasional ISMP (ISMP MERP). Sekitar sepertiga dari laporan ini membahas bahaya yang terkait dengan nama, label, atau kemasan yang mirip, namun sebenarnya tidak ada kesalahan yang dilaporkan. Kami telah menerbitkan laporan tujuh kesalahan pasien norepinefrin: empat kesalahan dosis (16 April 2020; 26 Agustus 2021; 24 Februari 2022); satu kesalahan konsentrasi yang salah; satu kesalahan titrasi obat yang salah; penghentian infus norepinefrin secara tidak sengaja. Ke-16 laporan ISMP ditambahkan ke sistem kesehatan multisenter CCA (n=106) dan hasil gabungan (N=122) untuk setiap langkah dalam proses penggunaan narkoba ditunjukkan di bawah ini. Kesalahan yang dilaporkan disertakan untuk memberikan contoh beberapa penyebab umum.
Menentukan. Kami telah mengidentifikasi beberapa faktor penyebab yang terkait dengan kesalahan peresepan, termasuk penggunaan perintah lisan yang tidak perlu, peresepan norepinefrin tanpa menggunakan set perintah, dan target dan/atau parameter titrasi yang tidak jelas atau tidak pasti (terutama jika set perintah tidak digunakan). Terkadang parameter titrasi yang ditentukan terlalu ketat atau tidak praktis (misalnya, peningkatan yang ditentukan terlalu besar), sehingga menyulitkan perawat untuk mematuhinya saat memantau tekanan darah pasien. Dalam kasus lain, dokter mungkin meresepkan dosis berdasarkan berat badan atau non-berdasarkan berat badan, namun hal ini terkadang membingungkan. Peresepan yang tidak biasa ini meningkatkan kemungkinan dokter di bagian hilir melakukan kesalahan, termasuk kesalahan pemrograman pompa, karena dua pilihan dosis tersedia di perpustakaan pompa. Selain itu, dilaporkan adanya penundaan yang memerlukan klarifikasi pesanan ketika instruksi pemberian resep mencakup instruksi pemberian dosis berdasarkan berat badan dan non-berat badan.
Seorang dokter meminta perawat untuk menulis resep norepinefrin untuk pasien dengan tekanan darah tidak stabil. Perawat memasukkan urutannya persis seperti yang diperintahkan dokter secara lisan: 0,05 mcg/kg/menit IV dititrasi hingga target tekanan arteri rata-rata (MAP) di atas 65 mmHg. Namun petunjuk dosis dokter menggabungkan peningkatan dosis yang tidak berdasarkan berat badan dengan dosis maksimum berdasarkan berat badan: titrasi dengan kecepatan 5 mcg/menit setiap 5 menit hingga dosis maksimum 1,5 mcg/kg/menit. Pompa infus pintar milik organisasi tersebut tidak dapat mentitrasi dosis mcg/menit ke dosis maksimum berdasarkan berat badan, mcg/kg/menit. Apoteker harus memeriksa instruksi dokter, yang menyebabkan keterlambatan dalam memberikan perawatan.
Mempersiapkan dan mendistribusikan. Banyak kesalahan penyiapan dan pemberian dosis disebabkan oleh beban kerja apotek yang berlebihan, diperburuk oleh staf apotek yang memerlukan infus norepinefrin konsentrasi maksimum (32 mg/250 ml) (tersedia di apotek formulasi 503B tetapi tidak tersedia di semua lokasi). menyebabkan multitasking dan kelelahan. Penyebab umum lainnya dari kesalahan penyaluran obat adalah label noradrenalin yang disembunyikan di dalam kantong kedap cahaya dan kurangnya pemahaman staf farmasi mengenai urgensi penyaluran obat.
Infus bersama norepinefrin dan nikardipin dalam kantong kuning gelap tidak beres. Untuk infus berwarna gelap, sistem pemberian dosis mencetak dua label, satu pada kantong infus itu sendiri dan satu lagi di bagian luar kantong kuning. Infus norepinefrin secara tidak sengaja ditempatkan dalam kemasan berwarna kuning berlabel “nicardipine” sebelum produk didistribusikan untuk digunakan oleh pasien yang berbeda dan sebaliknya. Kesalahan tidak diketahui sebelum pengeluaran atau pemberian dosis. Pasien yang diobati dengan nicardipine diberi norepinefrin tetapi tidak menimbulkan bahaya jangka panjang.
administratif. Kesalahan umum termasuk kesalahan dosis atau konsentrasi, kesalahan laju, dan kesalahan obat yang salah. Sebagian besar kesalahan ini disebabkan oleh kesalahan pemrograman pompa infus pintar, sebagian karena adanya pemilihan dosis di perpustakaan obat, baik berdasarkan berat maupun tanpa itu; kesalahan penyimpanan; penyambungan dan penyambungan kembali infus yang terputus atau terhenti sehingga pasien memulai infus yang salah atau tidak menandai garis dan tidak mengikutinya pada saat memulai atau melanjutkan infus. Ada yang tidak beres di ruang gawat darurat dan ruang operasi, dan kompatibilitas pompa pintar dengan catatan kesehatan elektronik (EHR) tidak tersedia. Ekstravasasi yang menyebabkan kerusakan jaringan juga telah dilaporkan.
Perawat memberikan norepinefrin sesuai petunjuk dengan kecepatan 0,1 µg/kg/menit. Alih-alih memprogram pompa untuk menyalurkan 0,1 mcg/kg/menit, perawat memprogram pompa untuk menyalurkan 0,1 mcg/menit. Hasilnya, pasien menerima norepinefrin 80 kali lebih sedikit dari yang diresepkan. Ketika infus dititrasi secara bertahap dan mencapai kecepatan 1,5 µg/menit, perawat menilai bahwa dia telah mencapai batas maksimum yang ditentukan yaitu 1,5 µg/kg/menit. Karena tekanan arteri rata-rata pasien masih abnormal, maka vasopresor kedua ditambahkan.
Persediaan dan penyimpanan. Kebanyakan kesalahan terjadi saat mengisi lemari pengeluaran otomatis (ADC) atau mengganti botol norepinefrin dalam kereta berkode. Alasan utama kesalahan inventaris ini adalah pelabelan dan pengemasan yang sama. Namun, penyebab umum lainnya juga telah diidentifikasi, seperti rendahnya tingkat standar infus norepinefrin di ADC yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan unit perawatan pasien, sehingga menyebabkan keterlambatan pengobatan jika apotek harus membuat infus karena kekurangannya. Kegagalan memindai kode batang setiap produk norepinefrin saat menyimpan ADC adalah sumber kesalahan umum lainnya.
Apoteker secara keliru mengisi ulang ADC dengan larutan norepinefrin 32 mg/250 ml yang disiapkan di apotek dalam laci premix 4 mg/250 ml dari pabriknya. Perawat mengalami kesalahan saat mencoba menerima infus norepinefrin 4 mg/250 ml dari ADC. Barcode pada masing-masing infus tidak dipindai sebelum ditempatkan di ADC. Ketika perawat menyadari bahwa hanya ada kantong 32 mg/250 ml di dalam ADC (seharusnya berada di bagian ADC yang didinginkan), dia meminta konsentrasi yang benar. Larutan infus norepinefrin 4mg/250mL tidak tersedia di apotek karena kurangnya kemasan 4mg/250mL yang telah dicampur sebelumnya dari produsen, sehingga mengakibatkan keterlambatan dalam pencampuran bantuan infus.
memantau. Pemantauan pasien yang tidak tepat, titrasi infus norepinefrin di luar parameter pesanan, dan tidak mengantisipasi kapan kantong infus berikutnya diperlukan merupakan penyebab paling umum dari kesalahan pemantauan.
Seorang pasien sekarat yang diperintahkan untuk “jangan melakukan resusitasi” disuntik dengan norepinefrin agar bertahan cukup lama hingga keluarganya dapat mengucapkan selamat tinggal. Infus norepinefrin telah habis, dan tidak ada kantong cadangan di ADC. Perawat segera menelepon apotek dan meminta tas baru. Apotek tidak sempat menyiapkan obat sebelum pasien meninggal dunia dan berpamitan kepada keluarganya.
Bahaya. Semua bahaya yang tidak mengakibatkan kesalahan dilaporkan ke ISMP dan mencantumkan label atau nama obat yang serupa. Sebagian besar laporan menunjukkan bahwa kemasan dan pelabelan berbagai konsentrasi infus norepinefrin yang dibagikan oleh agen outsourcing 503B tampaknya hampir sama.
Rekomendasi untuk praktik yang aman. Pertimbangkan rekomendasi berikut ketika mengembangkan atau merevisi strategi fasilitas Anda untuk mengurangi kesalahan dalam penggunaan infus norepinefrin (dan vasopresor lainnya) yang aman:
membatasi konsentrasi. Distandarisasi untuk sejumlah konsentrasi terbatas untuk pengobatan pasien anak dan/atau dewasa. Tentukan batas berat infus paling pekat yang akan disediakan untuk pasien dengan pembatasan cairan atau memerlukan norepinefrin dosis lebih tinggi (untuk meminimalkan perubahan kantong).
Pilih satu metode pemberian dosis. Standarisasi resep infus norepinefrin berdasarkan berat badan (mcg/kg/menit) atau tanpa berat badan (mcg/menit) untuk mengurangi risiko kesalahan. Inisiatif Standar Keamanan American Society of Health System Pharmacists (ASHP)4 merekomendasikan penggunaan satuan dosis norepinefrin dalam mikrogram/kg/menit. Beberapa rumah sakit mungkin menstandarkan dosis menjadi mikrogram per menit tergantung pada preferensi dokter – keduanya dapat diterima, namun dua pilihan dosis tidak diperbolehkan.
Membutuhkan peresepan sesuai dengan templat pesanan standar. Memerlukan resep infus norepinefrin menggunakan templat pemesanan standar dengan bidang wajib untuk konsentrasi yang diinginkan, target titrasi yang dapat diukur (misalnya, SBP, tekanan darah sistolik), parameter titrasi (misalnya, dosis awal, rentang dosis, satuan kenaikan, dan frekuensi pemberian dosis) hingga atau turun ), cara pemberian dan dosis maksimum yang tidak boleh dilampaui dan/atau dokter yang merawat harus dihubungi. Waktu penyelesaian default harus berupa “stat” agar pesanan ini diutamakan dalam antrean apotek.
Batasi perintah verbal. Batasi perintah lisan hanya pada keadaan darurat atau ketika dokter secara fisik tidak mampu memasukkan atau menulis perintah secara elektronik. Dokter harus membuat pengaturan sendiri kecuali ada keadaan yang meringankan.
Beli solusi yang sudah jadi jika tersedia. Gunakan konsentrasi larutan norepinefrin yang telah dicampur sebelumnya dari produsen dan/atau larutan yang dibuat oleh vendor pihak ketiga (seperti 503B) untuk mengurangi waktu penyiapan farmasi, mengurangi penundaan pengobatan, dan menghindari kesalahan formulasi farmasi.
konsentrasi diferensial. Bedakan konsentrasi yang berbeda dengan membuatnya berbeda secara visual sebelum pemberian dosis.
Menyediakan tingkat laju ADC yang memadai. Persediaan pada ADC dan berikan infus norepinefrin yang memadai untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pantau penggunaan dan sesuaikan level standar sesuai kebutuhan.
Buat proses untuk pemrosesan batch dan/atau penggabungan sesuai permintaan. Karena memerlukan waktu untuk mencampur konsentrasi maksimum yang belum ditebus, apotek dapat menggunakan berbagai strategi untuk memprioritaskan persiapan dan pengiriman tepat waktu, termasuk pemberian dosis dan/atau kompresi ketika wadah kosong dalam beberapa jam, diminta oleh tempat perawatan atau pemberitahuan email perlu dilakukan. siap.
Setiap paket/botol dipindai. Untuk menghindari kesalahan selama penyiapan, pendistribusian, atau penyimpanan, pindai kode batang pada setiap kantong atau vial infus norepinefrin untuk verifikasi sebelum penyiapan, pendistribusian, atau penyimpanan di ADC. Barcode hanya dapat digunakan pada label yang ditempel langsung pada kemasannya.
Periksa label pada tas. Jika kantong kedap cahaya digunakan selama pemeriksaan dosis rutin, infus norepinefrin harus dikeluarkan sementara dari kantong untuk pengujian. Cara lainnya, letakkan kantong pelindung ringan di atas infus sebelum pengujian dan masukkan ke dalam kantong segera setelah pengujian.
Buat pedoman. Menetapkan pedoman (atau protokol) untuk titrasi infus norepinefrin (atau obat titrasi lainnya), termasuk konsentrasi standar, rentang dosis yang aman, kenaikan dosis titrasi yang umum, frekuensi titrasi (menit), dosis/laju maksimum, baseline, dan pemantauan yang diperlukan. Jika memungkinkan, kaitkan rekomendasi dengan urutan titrasi dalam Catatan Regulasi Obat (MAR).
Gunakan pompa pintar. Semua infus norepinefrin diinfus dan dititrasi menggunakan pompa infus pintar dengan Sistem Pengurangan Kesalahan Dosis (DERS) yang diaktifkan sehingga DERS dapat memperingatkan profesional kesehatan akan potensi kesalahan peresepan, penghitungan, atau pemrograman.
Aktifkan Kompatibilitas. Jika memungkinkan, aktifkan pompa infus pintar dua arah yang kompatibel dengan catatan kesehatan elektronik. Interoperabilitas memungkinkan pompa diisi terlebih dahulu dengan pengaturan infus terverifikasi yang ditentukan oleh dokter (setidaknya pada awal titrasi) dan juga meningkatkan kesadaran apotek tentang berapa banyak yang tersisa dalam infus yang dititrasi.
Tandai garis dan lacak pipanya. Beri label pada setiap jalur infus di atas pompa dan di dekat titik akses pasien. Selain itu, sebelum memulai atau mengganti kantong norepinefrin atau kecepatan infus, rutekan selang secara manual dari wadah larutan ke pompa dan pasien untuk memverifikasi bahwa pompa/saluran dan rute pemberian sudah benar.
Terima inspeksi. Apabila infus baru ditangguhkan, pemeriksaan teknis (misalnya barcode) diperlukan untuk memverifikasi obat/larutan, konsentrasi obat dan pasien.
Hentikan infus. Jika pasien stabil dalam waktu 2 jam setelah penghentian infus norepinefrin, pertimbangkan untuk mendapatkan perintah penghentian dari dokter yang merawat. Setelah infus dihentikan, segera putuskan infus dari pasien, keluarkan dari pompa, dan buang untuk menghindari pemberian yang tidak disengaja. Infus juga harus diputuskan dari pasien jika infus terputus lebih dari 2 jam.
Siapkan protokol ekstravasasi. Siapkan protokol ekstravasasi untuk norepinefrin berbusa. Perawat harus diberitahu tentang rejimen ini, termasuk pengobatan dengan phentolamine mesylate dan menghindari kompres dingin pada area yang terkena, yang dapat memperburuk kerusakan jaringan.
Evaluasi praktik titrasi. Pantau kepatuhan staf terhadap rekomendasi infus norepinefrin, protokol dan resep dokter tertentu, serta hasil akhir pasien. Contoh pengukurannya mencakup kepatuhan terhadap parameter titrasi yang disyaratkan untuk pemesanan; keterlambatan pengobatan; penggunaan pompa pintar dengan DERS diaktifkan (dan interoperabilitas); mulai infus dengan kecepatan yang telah ditentukan; titrasi sesuai dengan frekuensi dan parameter dosis yang ditentukan; pompa pintar memberi tahu Anda tentang frekuensi dan jenis dosis, dokumentasi parameter titrasi (harus sesuai dengan perubahan dosis) dan bahaya yang dialami pasien selama perawatan.